東京家庭裁判所 昭和２９年（家）６４７号 審判
本国 米国北カロライナ州
住所 東京都○○市
申立人（夫） ウイリアム・ピカツト（仮名）
同（妻） キヤーリ・ピカツト（仮名）
本籍 東京都○○区
筆頭者 山田みき（仮名）
住所 申立人に同じ
事件本人 山田進（仮名）
右当事者間の養子縁組事件について、当裁判所は申立書及び申立人夫妻の陳述竝びに事件本人の親権者山田みきの承諾とに基いて、日本国法例と申立人夫妻の準拠法たる米国合衆国北カロライナ州の養子に関する法律と事件本人の準拠法たる日本国民法及び日本国家事審判法を適用して、申立人夫妻が事件本人を養子とすることを許可する。
（家事審判官 近藤綸二）
申立の理由
申請人等は結婚七年になるも子供出来ず医師の診断により将来も出産の見込なきため知人の照介により事件本人を実母の承諾を得て貰い受け現在に至つて居りますが此度正式養子縁組により一層児童の福祉を計りたいと思いますが事件本人は未成年者でありますので民法第七百九十八条に従い申請する次第であります。